Gegevens contactpersoon:

Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Telefoonnummer:

Gegevens deelnemer(s):

Naam:

Naam van het mozaïek:

Plaats van het mozaïek:

Afmeting van het mozaïek:

Aanvraag platen (240 x 120 cm):

Ik neem/wij nemen deel in de volgende categorie:

Benodigde kleuren:

x m2 roze

x m2 lichtroze

x m2 rood

x m2 oranje

x m2 blauw

x m2 lichtblauw

x m2 geel

x m2 wit

m2

stuks